Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
Права граждан в системе ОМС, о которых важно знать
Современный мир – то место, где перемены происходят стремительно. Поэтому в заведомо выигрышном положении в нем находятся те, кто максимально гибко, оперативно и профессионально может адаптироваться к новым реалиям.
Это касается и вопросов здоровья: к сожалению, по-прежнему часто в медицинских организациях возникают ситуации, когда люди просто не знают, какими именно правами их наделяет полис ОМС — на изучение этих вопросов у них просто не нашлось времени.
На основании наиболее частых вопросов, поступающих в контакт-центр компании «СОГАЗ-Мед», ее страховые представители создали памятку для застрахованных с ответами на актуальные вопросы о правах и обязанностях граждан в системе ОМС.
Права застрахованных лиц
Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования определены Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Давайте рассмотрим их подробнее.
1. Право на оказание бесплатной медицинской помощи по ОМС.
Помощь оказывается бесплатно медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС (как правило, территориальная программа шире и дает больше возможностей чем базовая).
2. Право на выбор медицинской организации и врача.
Выбрать медицинскую организацию можно из перечня всех медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Данный реестр медицинских организаций размещается в сети Интернет на официальных сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования и на сайтах страховых медицинских организаций.
Для прикрепления к медицинской организации необходимо иметь действующий полис ОМС на материальном носителе (бумажный или электронный) либо выписку о полисе ОМС. Оформить полис ОМС можно лично или через своего представителя в страховой медицинской организации, либо посредством портала «Госуслуг», сайта Территориального фонда ОМС. Для оформления полиса ОМС в «СОГАЗ-Мед» посетите один из офисов компании. Ознакомиться с адресами и режимом работы офисов «СОГАЗ-Мед» можно на сайте sogaz-med.ru в разделе «Адреса офисов» (также на сайте можно заранее подать заявку на оформление полиса ОМС).
Для прикрепления к медицинской организации необходимо:
— Изучить информацию о медицинских организациях, работающих в системе ОМС, ознакомиться с перечнем и спецификацией работающих в поликлинике врачей, информацией о врачебных участках при необходимости обслуживания на дому.
— Обратиться в регистратуру выбранной поликлиники и написать заявление о прикреплении на имя главного врача. Подать заявление можно также через своего представителя (образцы заявлений можно получить в регистратуре или на сайте медицинской организации).
— Большинство медицинских организаций на собственных сайтах реализовали сервис по прикреплению к их учреждению. Данный сервис позволяет оперативно заполнить форму с вашими данными, автоматически сформировать заявление, которое будет необходимо принести в распечатанном виде в регистратуру/администрацию выбранной вами поликлиники.
Согласно ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» застрахованное лицо имеет право по собственному желанию сменить медицинскую организацию, но не чаще, чем один раз в год. Исключение составляет смена места жительства гражданина.
Также вы можете выбрать не только медицинскую организацию, в которой будете обслуживаться после прикрепления, но и конкретного специалиста – врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Выбор осуществляется не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев смены медицинской организации). Выбор осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с установленным законодательством порядке.
3. Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС
В рамках ОМС застрахованным предоставляются различные виды медицинской помощи: экстренная и неотложная, высокотехнологичная, стоматологическая, амбулаторная, стационарная и другие. Разобраться самостоятельно в таком объёме информации трудно, но получить подробную информацию по вопросам системы ОМС застрахованным в компании «СОГАЗ-Мед» помогают страховые представители. Они готовы ответить на вопросы о системе ОМС по круглосуточному телефону 8-800-100-07-02, в онлайн-чате на сайте компании или в офисе «СОГАЗ-Мед».
4. Право на защиту законных интересов и прав в сфере ОМС
Страховые компании не только оформляют полисы ОМС, но и защищают права застрахованных граждан на получение качественной бесплатной и своевременной медицинской помощи. Требуют оплату или нарушают сроки оказания медицинской помощи, отказывают в оказании медицинских услуг по ОМС? Обращайтесь за помощью к страховым представителям. Именно они осуществляют контроль качества лечения в случае возникновения конфликтных ситуаций, защищают права застрахованных в досудебном и судебном порядке, информируют застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.
Застрахованные лица обязаны
Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» помимо прав определены и обязанности застрахованных лиц в сфере ОМС, в соответствии с которыми они должны:
— с 01.12.2022 г. при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис ОМС или выписку о полисе, документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении).
— Уведомить свою страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения.
— Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Генеральный директор страховой компании «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Валерьевич Толстов отмечает: «В условиях современного общества жизнь человека протекает в очень быстром ритме и зачастую нам не хватает времени разобраться и понять, что нам положено по ОМС, можно ли получить медпомощь бесплатно или как скоро я могу попасть к врачу? Поэтому так важна работа страховых представителей «СОГАЗ-Мед», которые консультируют граждан по вопросам системы ОМС, информируют застрахованных об их правах и возможностях получения качественной медицинской помощи. Нашим застрахованным не надо тратить время на изучение законов, ведь они могут обратиться за помощью напрямую к страховым представителям по телефону 8-800-100-07-02 круглосуточно и совершенно бесплатно».
Справка о компании:
Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 г. и занимает 1-е место среди страховых медицинских организаций, насчитывая более 1 300 подразделений на территории 56 субъектов РФ и в г. Байконуре. Количество застрахованных – 44 млн человек. «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке.
- «СОГАЗ-Мед»: вся правда о страховых представителях
- В поликлинику N пришел гражданин и, обратившись в регистратуру, к сожалению, не получил точных ответов на заданные вопросы. Очередь на прием к терапевту оказалась слишком большой, а врача необходимой ему узкой специальности в поликлинике вовсе не оказалось. Но гражданин не стал нервничать и ругать врачей, а позвонил в свою страховую медицинскую компанию, выдавшую ему полис ОМС, и попросил помочь. В контакт-центре компании приняли обращение застрахованного. В результате именно страховые представители и помогли найти решение поставленной задачи.
- Что же это за стражи медицинского порядка, знающие методы решения всех вопросов, и почему страховые представители так нужны пациентам? Любой ли человек может стать страховым представителем или эта деятельность требует определенной подготовки? Ответы на многочисленные вопросы предоставили сотрудники одной из крупнейших в России страховых медицинских организаций «СОГАЗ-Мед».
- О квалификационных требованиях к страховым представителям в системе ОМС рассказали специалисты по защите прав застрахованных компании «СОГАЗ-Мед».
- В 2016 году в РФ стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей, тогда начали работу страховые представители 1 уровня. С января 2017 года началась деятельность представителей 2 уровня. C 1 января 2018 года начали функционировать страховые представители 3 уровня. Чаще всего к работе страховых представителей приходят неравнодушные люди, стремящиеся оказывать помощь окружающим. Эти сотрудники работают не только в контакт-центрах страховых компаний, но и консультируют пациентов в поликлиниках. Страховые представители всех уровней должны обладать высоким уровнем грамотности и стрессоустойчивости.
- Подробнее хотелось бы остановиться на страховых представителях 3 уровня. Ими могут стать только сотрудники, имеющее высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, прошедшие подготовку в специализированных ВУЗах по теме «Экспертная деятельность в системе ОМС» и квалификацию по программе «Подготовка страховых представителей третьего уровня в сфере обязательного медицинского страхования».Основная цель деятельности этих сотрудников – помощь и консультирование застрахованных в самых сложных моментах, работа с письменными обращениями застрахованных лиц (жалобами, касающимися оказания медицинской помощи), требующих квалифицированного подхода.
- В «СОГАЗ-Мед» обязанности страховых представителей 3 уровня исполняют врачи-эксперты с многолетним стажем, знанием законодательной базы и большим профессиональным опытом. Например, страховой представитель 3 уровня, Заслуженный врач Российской Федерации Игорь Леонидович Романовский. В практической медицине с 1981 года. После окончания Военно-медицинского факультета проходил службу в Вооруженных силах СССР и РФ по специальности врач-инфекционист. Более двадцати лет прослужил в МВД России, прошел путь от врача-инспектора до руководителя Центра Медицинского управления МВД России. Полковник в отставке. Ветеран боевых действий. В 2009 году Игорю Леонидовичу за большой вклад в развитие ведомственной медицины Президентом РФ было присвоено Почетное звание – Заслуженный врач Российской Федерации. С октября 2016 года начал работать в страховой компании «СОГАЗ-Мед» на должности врача-специалиста.
- «Хотелось бы отметить, что не каждый врач может быть страховым представителем, но каждый страховой представитель 3 уровня обязан быть врачом с опытом работы. Отсюда можно сделать вывод о том, что страховые представители 3 уровня являются наиболее компетентными специалистами в сфере ОМС.
- Институт страховых представителей очень молод. Однако уже сейчас понятно, что он необходим гражданам. Страховому представителю 3 уровня в процессе работы приходится не только проводить экспертизы, но и отвечать на множество других вопросов, касающихся медицины, требований законодательства. Работа в практической медицине и профессиональный опыт позволяют активно помогать пациентам в защите их прав на получение качественной медицинской помощи в системе ОМС», — отмечает Игорь Леонидович Романовский.
- Таким образом, пациенту всегда готовы помочь специалисты его страховой компании. Зная это, можно значительно упростить себе жизнь и добиться лучших результатов лечения. Главное – не бояться обратиться за помощью, задавать вопросы профессионалам, знающим все о системе обязательного медицинского страхования и законодательной базе в сфере здравоохранения. Ведь иногда даже сами врачи из медицинских организаций консультируются с коллегами – страховыми представителями – по тем или иным вопросам.
- Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru.
- Справка о компании:
- Страховая компания «СОГАЗ-Мед»— лидер системы ОМС. 44 млн человек, проживающих в 56 регионах РФ и г. Байконур, являются нашими застрахованными. 25 лет успешной работы позволяют на высоком уровне контролировать качество медицинского обслуживания и восстанавливать нарушенные права граждан.